作者：林佳緯醫師
有鑑於前日，我在臉書上轉錄台灣公道伯的貼文，並對於健保底下醫護人員目前許多困境做出評論，沒想到馬上被蘋果日報引用。為了避免被認為「單純想吐槽公道伯」，還是把較完整的想法寫下來以免誤解。
基本上我不只一次引用公道伯粉絲團的投影片，因為內容深度夠、呈現方式簡明易懂，粉絲頁管理者對於時事反應極快、與分享者互動極快，這個年輕團隊真的需要大大讚賞一番，我個人認為甚至超越柯P選舉時團隊的表現，即使小英也不及。
對於健保，我想多數醫師是又愛又恨（好吧通常恨比較多），即使民眾滿意度極高，我們都知道那是醫護人員血汗換來的。所以在臉書上醫護人員一談到健保，咒罵聲永遠不絕於耳。
近日因為藥價政策引起一些聲音，我在之前略為整理看法。先講今天的結論：看起來健保正在做愚蠢荒謬的事，慢性自殺中，事實上可能反而是醫護人員的轉機。
關於人力
台灣公道伯粉絲頁製作的投影片提供解法，希望改善勞動環境。事實上想要改善到「醫療人員覺得合理」，現在健保財政根本無法負荷。現在插氣管內管比通水管便宜、藥品比糖果便宜、健保鋼板與骨髓內釘大概快比印度便宜，如果合理反映醫療糾紛賠償風險（目前完全沒有），恐怕健保一個月就破產。
健保就這麼多錢，卻需要這麼多人，怎麼辦？第一個方法，就是壓低醫護人員薪水，第二個方法，就是找便宜的醫護人力。最近因應住院醫師88工時（每週上限88小時），使得原本的值班都移轉到年輕主治醫師身上：住院醫師跑得掉，主治醫師不敢跑，養一位資深主治醫師可以包兩位年輕醫師，耐操有檔頭又萬能工具人。如果我是經營者也會做一樣的事。
君不見，現在年輕主治醫師拼了命找「非醫療」的出路，為什麼？被操也有個限度，更何況老師不退休，年輕人根本看不到未來；想辦法在健保底下每個月多一兩萬塊薪水，只是杯水車薪。我認為，一旦醫師少到人家願意自費求你幫他看病或手術，醫師重新拿回定價權，人力才有可能停止流失。
開拓健保財源
其實我滿常聽到大家抱怨：「二代健保補充費根本是變相加稅！」我基本上是同意的，因為我們繳得比一般人高很多，說不定比許多懂得避稅的大老闆多，如果要開拓健保財源，是想從民眾身上挖更多錢嗎？
我最近聽到一個數字，可能需要更多查證。健保每年四千億，台灣非健保的各大醫療保險有三千億的市場；美國規定醫療保險要支出八成以上在消費者身上，而台灣健保外的醫療保險支出不到三成。那，三千億x70%＝2100億在哪裡？這可能要問金管會與台灣各家保險公司了。臨床上我們在門診遇到病人要求開立診斷書，常常聽到病人抱怨私人醫療保險不予給付、或極盡能事地挑毛病拖延給付，可見一斑。
另外，如果你是保險公司，怎樣的人你會收取較多保費？一個健康、注重養生、無不良嗜好的人，和一個抽煙喝酒嚼檳榔，哪一位的健康風險較高？先不討論補充保費級距問題，答案是一樣高。所以注重自身健康的人交健保費，醫治不注重健康的人，你覺得合理嗎？你說煙捐已經收取額外費用，但這筆錢有用來重新分配嗎？別鬧了。
檢討健保項目
這是許多醫界前輩奔走呼籲的作法，我也相當支持。（請參閱：「醫療人球，全面啟動！」）問題是，健保署有執行的能力嗎？我滿懷疑的。現在的DRG粗糙無比，完全不能反映真實醫療現場難度，你要我相信健保署「總有一天」會改正目前所有問題？
檢討健保項目另一層含意可能是提昇醫護人員給付。氣管插管464點，乘上浮動點值跟醫院分成，醫師可能拿不到三百塊台幣，卻要承擔三千萬的風險，你改成4640點我都覺得不算合理。如果每一項都這種增加法，健保承受得了嗎？
（圖片來源：台灣公道伯 王金平 | 應援粉絲團）
烏托邦裡的人性
健保走到今天這一步，我覺得很大的問題是：只注重「人人生而平等」的理想，忽略真實世界裡的人性。我認為制度設計不能不考慮人性，包括浪費、貪小便宜、告醫護可以發大財的可能性；以及停止假設醫護人員可以不計代價的為「醫德」二字散盡家產、不顧風險與荷包。
現在健保底下品質好、價格高的藥物（好吧台廠應該也有），各類醫材骨材，都因為健保逐年砍價，醫院為了利潤砍得更兇，造成廠商根本賠錢做生意、紛紛退出，接下來拿健保卡沒好藥、好醫材，要嘛用自費品項，要嘛私下進口國外好藥品，日子一久會如何？
拿著健保卡，發現只能看看醫生（可能只有30秒），拿副作用大、效果感覺不出來的藥，想得到品質較佳的醫療必須靠私人保險給付（甚至不給付），那你付健保費幹嘛？買私人保險幹嘛？但需求永遠在，我認為最可能是出現新型態的私人保險，這些保險與特定醫療院所簽訂合約有限度合作，逐漸取代目前健保；然後健保只剩社會底層民眾願意使用，真正回到「社會福利」的角色。
這樣不是很好嗎？我承認許多民眾無法接受最好的醫療，但健保應該保障「基本醫療人權」、而非「最高醫療品質」，不是嗎？所以，我認為不要再罵健保局了，讓他繼續維持目前的腳步，該退出市場的高品質藥物、醫材就退出，高品質的醫療服務本來就不是人人享用得起。吃不起高檔牛排你要怪店家沒有大愛嗎？
被忽略的危機：老年人醫療需求爆炸性成長
為什麼健保一下子就入不敷出？一方面制度設計不良，因為我們都是從「疾病」角度出發，健保是用來「治療疾病」的；另一方面因為高品質醫療，平均餘命增加，大家越活越久、慢性病越多，醫療支出就越高。這兩個因素加起來，基本上是一個增強循環，像滾雪球越滾越大，現在一堆毛病只能說是併發症出現。
這張照片是我參加醫療器材會議「Global Ecosystem for Innovative Medical Devices Industry Symposium」時、加拿大speaker的slide，根據他們預測，到2030年60-90歲老年人口需要增加的支出可以達到240億美金。這種數字我想沒有哪個國家承受得起，所以這個危機恐怕不僅是台灣，而是世界各國的照護體系都該重新思考設計。
我所認為的烏托邦
之前看到報導，一家荷蘭公司Buurtzorg用社區照護模式，翻轉荷蘭居家護理產業（報導連結）。我不是很清楚它的商業模式，但我猜測是以類似「個人健康帳戶」的模式，把護理人力用在「預防」，藉此減少疾病的發生和醫療系統開銷，再由此體系獲利。
如果政府要把錢花在刀口上，避免大家預測的醫療支出爆炸成長，這才是我認為健保該做的事。不過台灣人的特色之一就是短視近利，沒有立即效果就是浪費時間浪費錢，這種需要一段時間才看得到效果的事，還是放在心裡想想就好。
至於健保？按照目前持續演變，未來可能拿著健保卡卻只有掛號的功能，好的藥品或醫材一律需要自費，而現行私人醫療保險又支付不到三成金額；醫療需求推動新型態保險出現、給付八成以上醫療費用，而且這些私人保險不是慈善事業，會比健保更注重預防與風險控管，把投資目標擺在預防而非治療，這時不斷惡化的醫療環境才可能有轉圜餘地。你問我要幾年？問天吧。
以上，是我說「健保就讓他繼續爛下去，醫療崩壞才可能停止」的意思。
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