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2015年8月24日 星期一

全螺紋中空螺釘治療股骨頸骨折:關於併發症...






作者:林佳緯醫師


在第二屆PanAsia Orthopedic Trauma Symposium,我選擇報告這個爭議相當大(至少老師們不太開心)、卻又相當常見的臨床問題。

股骨頸骨折是髖部最常見的骨折之一,對於老年人往往需要置換人工關節,但如果骨折移位不多、或是病人年紀較輕(小於60歲),則需以骨折內固定手術治療,而最廣為使用的骨材則是中空螺釘(cannulated screw)。






為什麼要特別討論這種骨折呢?因為他併發症發生率非常高:根據之前Cochrane review統計,這些用ORIF內固定治療的骨折中,約29%發生Nonunion(不癒合)、8%發生Avascular Necrosis of Femoral Head(股骨頭缺血性壞死)。光這兩種最常見的併發症,加起來就超過30%!

就是因為不管怎麼做,併發症率都相當高,而近年來美國Acumed公司推出Acutrak 2 system之後,其「全螺紋」的設計、一應俱全的screw size,可以說席捲近幾年的骨材市場。在傳統cannulated screw沒有其餘更新的設計(就算有廠商也不會想在台灣做吧XD),手頭又有此神兵利器,骨科醫師們便會思考,如果用在股骨頸骨折呢?




但我還是先插花講一下Pauwel Classification。這是股骨頸骨折重要的分類。如果骨折屬於type III,也就是垂直型的斷裂方式,它發生併發症的機率更高,也因此有醫師認為應該要Sliding hip screw加上cannulated screw來治療。

不過依我個人的經驗,type III的骨折非常難以閉鎖性復位(closed reduction)。背景知識補充一下,目前絕大多數骨科醫師在做股骨頸骨折的ORIF內固定手術時,都是採用閉鎖性復位,因為可以搞定大部分骨折,傷口也不用太大,一般這種手術難度大概住院醫師第三年之前都已經很熟練。

為何說難以復位呢?因為我們會在骨折床(fracture table)上做患肢牽引,把跑掉的骨折拉回正常的位置;偏偏type III就是垂直方向的裂法,所以不管怎麼喬,都常會有一個小縫留著無法完全復位。因此骨科醫師想利用Acutrak screw、達到更好的骨折加壓效果,也是很自然的事情。




有這樣想法的醫師不只台灣,其他國家也有。例如這篇刊在Injury 2015年的論文,便一口氣使用了四支Acutrak compression screw,希望可以降低併發症率,得到較好的臨床結果。

但如果故事都這麼完美結局,今天就不會來專程寫一篇了。 XD




在這篇文章中,其實使用Acutrak compression screw的併發症率比較高、癒合時間比較長、Harris hip score(評估髖關節功能的指標)沒有比較好,表面上看起來似乎更糟糕了?

第一,在台灣我想很少人會用到四支螺絲的,因為一支要自費約兩萬多台幣,所費不貲。
第二,要打上四支螺絲,其實手術技巧不簡單,因為東方人骨頭較小,這些螺絲很容易打架。
第三,文章內雖然有針對骨折類型做次分類(兩組無明顯差異),但Pauwel type III的復位是否完美?則無提及,只有說是由三位well experienced surgeon進行手術。

針對第二點,有沒有比較簡單、又可以減少併發症的方法呢?我認為關鍵之一,在螺絲的方向


Screw trajectory


一般傳統上,教科書上寫的、老師教的,都是讓螺絲平行著打。為什麼?因為在骨鬆的病人身上,幾乎每個都會head collapse,甚至大家都把這當做理所當然,認為平行著打、讓head collapse、骨折反而得到加壓而癒合,叫做「telescoping」(如同望遠鏡般的效應)。


(from 骨科醫師必讀,AO foundation


這樣的作法我想應該有數十年的歷史了,為了達到telescoping的效果,所用的螺絲都是半螺紋,就是為了確保骨折有辦法滑動。

我們使用全螺紋的螺絲,不就不能產生telescoping的效果嗎?所以之前那個研究中,併發症率比較高,也是意料中的事(狀態顯示老師們嘴角上揚)。

不過這也跟我們的理解不太相同。Acutrak screw的全螺紋中,screw pitch是有下功夫的:螺絲前緣螺距較大,前進速度較快;後緣螺距較小,前進速度較慢,一快一慢之下可以達到「加壓」的效果。另外,螺絲前緣較細,後緣較粗,雖然是headless screw(沒有頭的螺絲),仍然可以利用cortical bone的抓力來加壓。

除了telescoping與加壓的問堤外,還有東方女性骨頭較小的問題。股骨頸骨折的ORIF內固定手術後,有一個較少見的併發症:Subtrochanter fracture(轉子下骨折)




這是我借用其他醫師的病例。圖片中的病人年紀很大,而且骨鬆嚴重,即使原本骨折移位不多,還是出現這樣的併發症。我個人認為,較低位的兩隻螺絲距離較近,而Acutrak screw的螺絲後緣也比一般螺絲來得粗,這是骨科醫師嘗試使用時須注意的點。


就這樣放棄了嗎?


那,有沒有方法可以避免剛剛說的併發症?

我覺得Acutrak screw的特性,必須讓我們重新思考能否仍用傳統固定方式來做。如前面講的,Acutrak screw會讓telescoping消失,而傳統平行的固定方式又不夠穩固,還有,入口點過於集中可能導致subtrochanteric fracture。所以,我開始改用「交叉打」的方式:




如果從AP view來看,其實跟傳統方式差不多,但guide pin進針的方向不同:第一支由前方cortex往後方打,第二支由後方cortex朝前方打(這樣lateral view看起來就交叉了),第三支看狀況,可以的話一樣由前方corex入口、朝後方打

會這樣做,就是因為full-threaded screw幾乎不會有telescoping,乾脆想辦法增加其生物力學強度;另外一個原因是為了入口點,用我的方法,三支螺絲的入口點可以相隔很遠,避免東方女性骨頭小、可能因stress concentration(應力集中)造成subtrochanteric fracture的併發症。

小弟手頭病例數不多,但是經驗上還不錯,有一位年紀較大病人術後走路時拐杖有拿跟沒拿一樣,兩個多禮拜她覺得扭了一下開始痛到不能走,回診照X光:果然有點鬆脫,但目前為止仍然沒有更進一步的併發症,一個月後痛也比較好了。

值得一提的是,這位病人是Pauwel type III的骨折,原本失敗的風險就比較高;而對於Pauwel type III這類病人,用傳統螺絲、全螺紋螺絲一樣容易鬆脫,有沒有辦法克服呢?

這時候請參考小弟之前拙作:

以微創直接前位入路,治療股骨頭骨折




如果隨著大家做DAA(Direct Anterior Approach)越來越熟練,未來像這類併發症較高、又非要以ORIF治療的股骨頸骨折,我個人認為這是一個相當合理的選擇。而且,這時候一定得採用Headless screw了。



延伸閱讀:

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

微創近端肱骨骨折 -- 觀念與技巧分享(2015春季骨科醫學會)

腰痛病人開頸椎?從一位病人的治療經驗談起