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2015年2月8日 星期日

手肘粉碎性橈骨頭骨折的治療 -- Treatment for Mason III radial head fracture

今天來聊聊一種常見、容易被忽略的手肘骨折:橈骨頭骨折。

橈骨頭指的是手肘裡、橈骨的近端,與肱骨的capitulum相接


如果手肘外側受到外力撞擊,便可能造成橈骨頭的骨折
更嚴重的可能造成「terrible triad」糟糕三重症:


也就是:(國考熱門考題!)
1. elbow dislocation 手肘脫臼 (圖中小白線)
2. coronoid process fracture  喙突骨折  (圖中白箭頭)
3. radial head fracture 橈骨頭骨折 (圖中黑箭頭)

順便解說一下,那個白色三角形指的黑影,就是所謂fat pad sign
因為骨折、骨髓中的脂肪流出來,x光下會出現
一旦看到fat pad sign千萬要特別小心是否有手肘骨折喔!

ok讓我們再看回來橈骨頭骨折,他的分類是用Mason classification:


Type I就是沒啥跑掉的骨折,Type II定義上是大於2mm的displacement或neck處有傾斜
Type III就是整個頭碎掉了,基本上只要碎成三塊我們就算type III。
Type IV更慘,就是還合併肘脫臼,預後當然最差。

其實type III不算少見,但不好處理
傳統上可以做橈骨頭切除(radial head excision),
切掉以後一了百了,只是長期來說會因為橈骨變短、尺骨相對變長
未來手腕會出現尺骨撞擊掌骨的現象(ulnar positive deviation)
所以如果病人經濟狀況允許,我們已經很少這樣做了。
一般常見治療方式分成兩種:固定(ORIF)或人工關節置換(radial head replacement)
原則上年紀較大的病人,我會建議直接換人工關節


人工關節的好處是手術時間快、病人恢復快,
當然也可以很快開始復健,所以手術後可以在很短時間內回復到很好的活動度
否則一般只要把手肘固定兩個禮拜,手肘活動度立刻就差很多了。

那麼,難道用螺絲或鋼板固定Mason type III fracture不行嗎?
我還記得我的老師在住院醫師的時候說過:「我沒看過成功的......」
所以以往大家寧願把頭切掉也不願做ORIF,將骨折固定


不要小看這種骨折,這是令許多骨科醫師心碎的粉碎性骨折啊!
例如上圖中的橈骨頭,粉碎的部份在內側,
而不管是鎖螺絲或打鋼板,從外側都是很難同時做好復位又固定的
因此最後只好切下來,換人工橈骨頭。

不過後來在醫學會聽到前輩曾經用注射式人工骨 (injectable bone substitute)
「把碎片先黏起來再固定」的作法
因為注射式人工骨一開始是液態,很快乾掉後會變硬
這種特性很像先用水泥把磚塊固定,形狀先塑造好再鎖螺絲。
這種作法有什麼好處呢?
橈骨頭已經是塊夠小的骨頭了,一旦碎成三塊以上更是小



這麼碎的骨頭,我們通常在鎖螺絲之前,
往往必須先用K-wire(鋼針)做暫時固定,再開始鎖螺絲
這通常是一種「起手無回」的窘境,
因為一旦打的方向不理想,你常常沒得重新來一次......
越弄越碎其實很常見,這時候就會聽到自己心碎的聲音,
最後還是乖乖換人工橈骨頭。

另外一個困難點,就是橈骨頭往往在復位之後,會發現骨缺損。
為什麼?因為這裡的骨質大部分屬於海綿骨,
骨折的同時往往會被外力壓扁,所以照著關節面復位後
底下橈骨頸的地方就空掉了。


術後一週病人便覺得劇烈疼痛,不幸也有感染的症狀:


這是我收治由別位醫師開過刀的病人。
也許您會疑問,為什麼要用經皮鋼針固定?這樣不是會增加感染風險嗎?
其實這凸顯了橈骨頭骨折治療上常見的困境:缺損
看看術前的片子,橈骨頸因為骨折塌陷,根本像沒地基的危樓
鎖一支螺絲勉強撐著一定不夠緊,只好多打兩隻經皮鋼針加強固定力
運氣不好病人又感染,最後變成這樣:


請問各方高手,這時候您能做什麼選擇呢?
如果當初第一次開刀的時候,您又該怎麼選擇呢?

經過前人慘烈的經驗,遇到像下圖這種嚴重的橈骨頭骨折
(病患二十出頭,只是車禍手撐地,病人自述「輕輕」摔一下)
可以看到碎成三塊,最大的一塊還翻出來往外倒......
術前就可以預測,復位後橈骨頸一定有缺損



於是我先使用液態人工骨把碎片先「黏」回去:

術後的x光片看起來還不錯:



目前這種「先黏再固定」的手術方法後,病患恢復的速度都相當快
追蹤的x光片也沒看到鬆脫或塌陷的情形
手肘的活動的恢復速度,也幾乎同於換人工關節。
不過在台灣這些注射式人工骨往往所費不貲,
而且原本並非設計用於這種「先黏再固定」的情形
若在未來有更適合的注射式人工骨,想必能讓此類手術更方便。



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