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2015年2月19日 星期四

近端肱骨骨折併脫臼的治療:Proximal humerus fracture-dislocation




之前寫過以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折之後,
有學弟問過我:「學長都用微創開嗎?」
也有學弟問我:「使用NCB-PH最大的價值在哪裡?」
剛好最近遇到一個很嚴重的病人,
近端肱骨骨折又合併脫臼的情形,就讓我們順便聊一聊吧!

一般我們對於近端肱骨骨折的分類有兩種:
Neer classification: 主要以碎成「幾塊」來分類


AO classification:以骨折的位置來分類



好,讓我們來看一張X光片:


看得懂嗎?讓我稍微標記一下:


GT就是great tuberosity,大結節,也就是rotator cuff所附著的地方
另外也可以看到head dislocation,沒有在關節內跟glenoid安安穩穩的對好
Neer classification屬於3-part fracture-dislocation
AO classification屬於11-B3。

對於這種骨折,我們應該怎麼處理呢?
如果就以往老師教的,大概就是換人工關節一途。為什麼?
因為一樣採用ORIF(開放性復位及內固定),失敗的機會很高!


不過近年來因為locking plate設計的突飛猛進,
對比住院醫師時代都是conventional plate,
近一兩年我使用locking plate、微創手術治療近端肱骨骨折的經驗還不錯
在跟病人分析、比較兩種方式優缺點後,家屬決定採行骨折固定手術。

手術前該怎麼計畫?這是一位88歲婆婆,發生骨折已經一週
本來因為不敢開刀所以只能躺床
我們會遇到兩個麻煩:骨質疏鬆、肱骨頭缺血性壞死的風險。

骨質疏鬆在年紀大的老人家是相當常見的問題,
目前使用locking plate可以增加固定力、減少鬆脫風險,已是公認、普遍的選擇
但在這位婆婆上可沒這麼簡單!
就算把脫臼的肱骨頭拉正,可預見會有相當嚴重的骨缺損(可能被吸收掉了)
內側缺損(medial calcar loss)也會相當厲害
所以必須植骨,也就是拿骨頭來補
選擇有三:自體骨、異體捐贈骨、或注射式人工骨
但自體骨有donor site morbidity(取骨處疼痛)、注射式人工骨吸收太快等問題
剛好敝院捐贈骨較充足,因此採行異體捐贈骨的補骨手術。

顧慮到異體捐贈骨屬於沒有「活細胞」的骨頭,癒合時間較長
雖然我們手術中會將磨碎的海綿骨(morselized bone graft)敲得很緊
骨髓腔內還加上一支fibular strut allograft(腓骨)作為支撐
跟家屬討論後我們也使用了含有生長因子Grafton,以促進生長。

但真正的挑戰還在後面,因為我們採Anterolateral approach(前外側入路)
所以要將掉出來的肱骨頭復位回去,就是一個難關
讓我用一張簡圖解釋(iphone上畫得有點醜.....敬請見諒 XD):


打開傷口會會發現肱骨頭脫臼到前側,上面還蓋著一條肌腱
但我怎麼想也想不到,除了supraspinatus之外還有哪條肌腱這樣走向的?
思考後才了解,這就是subscapularis tendon!
因為肱骨頭在骨折後,她不是平移掉出glenoid,而是「旋轉」掉出的
所以本來位在前側的subscapularis tendon會變成在上面!(圖上)
於是我使用K-wire、以joystick method、配合ethibond拉扯肌腱的力量
很簡單就把肱骨頭復位回來(圖下)

剩下的事情就簡單多了,把inlay fibular strut allograft放進骨髓腔頂著肱骨頭
用morselized bone graft塞滿bone defect
再蓋上縫了好幾條ethibond heavy suture的greater tuberosity
就可以打locking plate惹,而我依然使用喜翻的NCB-PH:
不用打開遠端的傷口、可以利用guiding jig調整方向、calcar screw愛打幾隻打幾隻、可以自由調整鋼板與shaft之間的距離(參考文獻


最後再比較一下術前術後:



聽我講一講好像很簡單,事實上大概花了三個小時復位、準備骨頭、塞骨頭
打鋼板反而是最快的,只花半個多小時;
印證我花蓮慈濟的老師們給我的觀念:不要迷信implant,把骨頭塞飽很重要!

小小結語:
目前病人到門診追蹤,術後的片子看起來還不錯,疼痛也減輕不少
因為骨質嚴重疏鬆(BMD -4.1)、曾多處骨折,正以Forteo藥物治療
近端肱骨骨折併脫臼算是非常難處理的情況,
hemiarthroplasty人工關節治療也不見得能恢復很好
(當然reverse shoulder可能很適合,但在台灣要自費20多萬......)
小弟提供個人小小經驗,大家參考參考~



延伸閱讀:

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

遠端橈骨骨折及新式微創固定手術

肩關節的身體檢查(physical examinations of shoulder) 之三:關節囊內病灶(intracapsular les