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2014年8月31日 星期日

你腳骨有軟Q某?淺談膝關節身體檢查(三):十字韌帶與半月板

講了兩篇終於來到醫學生OSCE考試的大重點:十字韌帶與半月板
其實專科護理師考理學檢查,骨科大概也是考這個吧?

好,讓我們把目光放到關節囊內的構造:


十字韌帶分為前十字韌帶(ACL)與後十字韌帶(PCL),
與內側側韌帶(MCL)、外側側韌帶(LCL)共同組成維持膝關節穩定度最重要的結構
然而MCL與LCL很少單獨受傷,往往合併ACL或PCL受傷
因此ACL與PCL是運動醫學領域最被重視的一種傷害。

先來談談前十字韌帶斷裂好了。


受傷的機轉基本上是膝蓋受到不同方向的扭轉力量,
舉凡籃球比賽搶完籃板落地、車禍受到撞擊、或跑步被絆到......都有可能
基本上一發生前十字韌帶斷裂是非常非常疼痛的:

(跆拳道選手蘇麗文......看到照片我都快哭了T_T)
或者像Derrick Rose這樣:

臨床上非常重要的症狀,就是會關節會馬上積血、瘀青
因為前十字韌帶上有豐富的血液供應,一旦斷裂便會出血
所以如果朋友運動或車禍後膝蓋腫起來,x光下又沒有明顯骨折
請千萬要想到前十字韌帶斷裂!

臨床上的身體檢查,最重要的當然是Lachmann test:


請記得在病人膝蓋完全放鬆(所以最好躺在床上做),彎曲30度
一手扣住髕骨上方,一手扣住脛骨粗隆,然後感覺是否有滑動
有經驗的醫師一做大概就有感覺,所以初學者要多加練習。
特別一提,Lachmann test是針對ACL injury;
"Reverse" Lachmann test是針對PCL injury
兩者的差別在於脛骨被「往前」或「往後」拉
我們可以用另外一個適合初學者的Anterior Draw Test來說明:
(以下簡稱ADT)

請病人躺床上,腳彎90度,你坐著屁股頂在病人足部,然後測試穩定度
初學者可以跟另外一腳做比較,可以被向前拉出來,就是ADT (+)
相反如果會被往後推進去,就是Posterior draw test (+)、後十字韌帶斷了
一般來說Acute ACL injury很難讓病人腳彎起來90度,
所以我們大概以做Lachmann test為主,直到消腫了或慢性期才做ADT/PDT

除了這個大家都會做的,也提一下pivot shift test


這是個比較困難的測試,因為病人清醒底下很難做得出來
一手放腳踝將脛骨內轉,另一手放在膝蓋給予Valgus stress(由外向內推)
從膝蓋伸直到彎曲的過程中,如果聽到「喀啦聲」(clunk)則為positive。
為什麼呢?
因為膝蓋在伸直的時候關節是正對位的,ACL斷掉、彎20-30度時會半脫位 (subluxation)
過了之後因為tibia相對femur也會外轉(screwed home phenomenon)所以又復位
在半脫位又復位的過程就有「喀啦」的感覺。
特別一提的是,做的時候請將大腿稍微外展(hip abducted)以利IT band鬆弛喔!

除了pivot shift test,當然也有"reverse" pivot shift test


跟剛剛pivot shift test相反,讓膝蓋從彎曲到伸直
一方面給予valgus stress,一方面讓脛骨外轉,一樣會喀啦
如果positive請小心,因為PLC (Posterolateral complex)也受傷了!
PLC injury可以說是十字韌帶重建的夢靨之一,
因為如果做了ACL/PCL reconstruction但PLC沒處理,failure rate便提高很多
講到這裡順便插花一下PLC的physical exam:


影片中的第二個test稱作"Dial test",如果脛骨過度外轉則為positive。

您可能會覺得奇怪,為什麼pivot shift test花這麼大工夫來講呢?
其實Lachmann、ADT/PDT大家很快能上手,但pivot shift test相反
一來病人可能因為痛或緊張,在門診可能做不出來
二來pivot shift test可以重現ACL斷、走路會軟腳(giving way)的機轉
甚至做完ACL/PCL的重建手術之後,都建議順手recheck一下以確定手術成果
你說重不重要?
骨科醫師們,多花點時間熟練這些PE吧!

最後講到半月板(呼~)


半月板就像是膝蓋的避震器,如圖所示、還有分成紅區白區
就是血流供應佳與差的部份,癒合能力當然也不同囉!

症狀則可能出現pop sound(啵啵聲),或是卡住的感覺 (locking sensation)
如果膝蓋彎到某角度、是半月板破裂處,膝蓋會劇烈疼痛而不敢動彈
不管是彎不下去、或伸不直,都有可能
如果破掉的部份像水桶提把(bucket handle tear)


破掉、不穩定的那一塊半月板可能會在關節活動的時候發出聲音
或者造成軟腳(giving way)的感覺。

要如何檢查呢?我們會做McMurray test:


簡單的講,如果半月板破了,你又去夾擠它,那當然會痛啊!
所以要檢查內側半月板,就給varus stress、脛骨外旋
外側半月板就給valgus stress、脛骨內旋
如果是前側破裂,那你在彎曲20-30度左右就會唉唉叫
middle third則為45度左右、後側為90度左右
所以想知道半月板有沒有破裂,McMurray test是很重要的檢查
個人覺得比核磁共振更重要!

半月板破裂當然可能單獨發生,也可能與十字韌帶斷裂同時發生
例如前十字韌帶斷裂其實大多發生在女性
而且前十字韌帶斷裂可能高達七成合併半月板破裂!
還有國考愛考的unhappy triad:ACL, MCL, Medial meniscus tear
發生率不算低喔!
下次病人外傷後膝蓋痛,x光看起來沒骨折,
請記得順手做個PE啊~~感恩大家(合十)