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2014年7月5日 星期六

以微創手術(NCB-PH locking plate)治療近端肱骨骨折

最近被邀請到韓國trauma update以及國內第一屆Pan-Asia Orthopedic Trauma Symposium演講這個題目,想一想還是寫個網誌做個小筆記好了。

近端肱骨骨折(proximal humerus fracture)是一種常見於老人家的骨折,
當然年輕人若受到較大能量的撞擊(如車禍)也有相當比例
目前治療方式較廣為大部分骨科醫師接受的,包括:

1. 鋼針(Pinning)固定:

想當然耳,固定力較差,所以術後病人必須被固定不能動彈以免鋼針跑掉
而且如果鋼針留在皮膚外層,感染的機會便大增,也增加照護的困難度
以前當住院醫師的時候,大概是骨質非常疏鬆的病人才會考慮
但當年我們沒有什麼好的鋼板可用..........
到今日,我的原則是除非有感染、或非常逼不得已的情況,不會想考慮這個作法。

2. 髓內釘固定:

穩定性也不錯,目前國內也有相當多醫師習慣採用的固定方式(特別是台大榮總系統)
缺點是其入口在旋轉肌袖上,所以可能骨折癒合後對於肩部功能有負面影響的疑慮
這方面我個人經驗不多,所以沒辦法多談

3. 鋼板固定:
在外側打上一個鋼板,用螺絲把骨頭固定住
如果合併大結節小結節的骨折,即3-part/4-part骨折,可同時加以固定。
這大概是全世界醫師最常採用的作法了,我想是可能是因為經驗問題,
因為使用的approach是大部分的肩關節手術的approach,deltopectoral(中國用語:入路)


然而近年來,傳統deltopectoral approach因為視野較局限於前側,
不易固定偏後側的greater tuberosity
因此越來越多醫師改採anterolateral或deltoid-split approach:

不過這仍有一個缺點,就是要小心腋神經(Axillary nerve)
如果傷到axillary nerve,會使得三角肌萎縮(deltoid muscle atrophy),特別是前緣
畢竟deltopectoral approach就是為了避開axillary nerve所設計的approach。

各種方法都有其優缺點,揪竟~~應該怎麼選擇呢?
我想,跟醫師的熟悉度最有關係
而小弟我的訓練歷程中,老師都是選擇用plate,我便順理成章地為plate一派。

約兩年前,美商捷邁公司(Zimmer)推出一項plate產品,叫NCB-PH系統
這是截至目前為止市面上唯一一種可以用對準工具(jig)做微創手術的產品
我便從那時開始使用,直到現在,共累積了15個病例。



對於two part fracture,也就是比較不那麼碎的近端肱骨骨折,
我個人認為這大概是最好的選擇了!
傷口小、恢復快、併發症較少、減少軟組織破壞.....等等優點


在我的經驗中,手術後的恢復速度比之前用一般的互鎖式鋼板(locking plate)略快
但是比傳統鋼板、也就是健保給付的鋼板,好上非常多
我也很幸運的,所有病例中沒有遭遇到嚴重的併發症,
如:感染、螺釘鬆脫、缺血性壞死等等,而需要再開一次刀做處理.....等



在今年Clinical Orthropaedics and Related Research的一篇德國研究中,
將病人分成傳統deltopectoral approach、較大傷口一組,以及Deltoid-split微創一組
(不過我想deltopectoral組都使用locking plate吧)
他們發現兩組沒有顯著差異,亦即deltoid-split是安全的手術
就我個人經驗,使用微創的deltoid-split手術,不只手術傷口小、組織破壞少
當技巧越趨成熟,其手術時間也減少許多
日前一位94歲的婆婆,僅僅花不到一個小時的時間就完成手術
如此一來既可減少手術和麻醉時間、減少手術併發症,又能達到一樣的手術成效
豈不樂哉?

不過這項手術並非毫無缺點,在我的經驗中,如果遇到較碎的骨折
例如3-part、4-part的骨折,包含了大結節(greater tuberosity)骨折
手術的成效就會比較差。
因為這類骨折,需要較大的傷口,把碎片拉回原處固定好
而且常常會合併肌腱的損傷,老人家尤甚
所以需要特別小心地完成手術,以避免復位不佳、功能恢復受影響等問題。

另外一個缺點是,因為手術的方式跟傳統手術方式差異頗大
所以如復位的技巧、螺絲固定的順序、螺絲的方向等等
都幾乎等於學習一種新的手術
所以對於較沒經驗的醫師,成功完成手術的門檻較高;
不過我相信未來隨著骨科醫師們的經驗漸多,一定會有所改變!

最後是韓國醫師很關心的一個問題,
就是這種鋼板較傳統鋼板厚,會不會有impingement(撞擊症候群)的問題
亦即讓病人的手比較容易抬不高?
其實我們在手術中,鋼板的位置都擺得較低,所以鋼板impingement的機會很低
而我的感覺是,老人家的手抬不高應該不是因為impingement,而是肌腱的問題
例如這位三十幾歲的病人,手術後第三個月回診,


據病人表示,她覺得肩部的功能幾乎正常,可以做的事情跟手術前差不多
雖然該病患的骨折較不那麼嚴重,但可以恢復得這麼快、這麼好
這是傳統手術、或一般互鎖式鋼板很難達到的手術成效。